上級者限定解放エリア 事前お申し込みフォーム

上級者チェックリスト

以下の(ボックス)に確認、合意の上チェックしてください。

1)滑走技術


2)ルール及び心得




3)道具・装備



お申し込み情報

項目はすべて必須入力です。フリガナ、日本語は全角、英数字は半角にてご入力ください。

お名前
フリガナ
セイ メイ (全角カタカナ)
性別
生年月日
血液型
Rh   
ご住所
- (半角数字)
都道府県・他:
市区町村:
番地:
マンション・アパート名/号室 含む
携帯電話番号
(半角数字 "-"なし 例:0242xxxxxx)
緊急連絡先
お名前   続柄  
電話番号 (半角数字 "-"なし 例:0242xxxxxx)
メールアドレス(PCまたは携帯)
@ (半角英数)
確認用再入力(メールアドレス)
@ (半角英数)

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次に、お申し込み内容の確認と、理念合意書(兼免責合意書)についての画面が表示されます。

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